Hjärtsvikt – farmakologisk behandling
Sidhänvisningar litteratur:
Rang, Dale, Ritter (1999) 4th
Ed. pp 255,263-265 290-297.
Goodman & Gilman´s (2001) 10thEd. pp 901-932, 757-787, 809-841.
Diskutera och motivera (bl.a. utifrån verkningsmekanismer) användandet av
följande läkemedelsgrupper vid behandling av hjärtsvikt:Diuretika (se även
separat kompendium), ACE-hämmare, Angiotensin II-antagonister, inotropa
droger, vasodilaterare, b-receptorantagonister. Viktigare biverkningarsom kan
uppstå vid användandet av ett eller flera av dessa preparat.
Förstå kroppens fysiologiska kompensationsmekanismer och deras betydelse
för hjärtsviktens patofysiologi och vid valet av behandling mot hjärtsvikt.
Symtom, patofysiologi, prevalens, etiologi, prognos vid hjärtsvikt.
Sjukdomsbeskrivning hjärtsvikt
Symtomlöshet vanligt i tidigt skede. Symtomen
härrör dels från salt/vätskeretention, dels från
minskad pumpförmåga. Vätskeretention =>ödem
(pittingödem, hosta, dyspné). Redpumpförmåga =>
trötthet. NYHA I = symtomlös, NYHA II = symtom vid
mer än måttlig ansträngning, NYHA III = symtom vid
lätt ansträngning, NYHA IV = symtom i vila.
Klinisk misstanke viktigt. Ultraljudskardiografi (UCG)
är standard. Isotopundersökningar och arbets-EKG
kan komplettera. Hjärtlungröntgen av visst värde.
Varierar i olika studier, bl.a. åldersberoende.
Sannolikt 2-3%.
Hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom vanligaste
orsaker. Kardiomyopati av olika eller okända skäl.
Klaffsjukdomar kan ge klaffinsufficiens eller stenos
och ökar kraven på hjärtat. Rytmrubbningar,
infektioner och anemi kan demaskera eller förvärra
svikt.
Obehandlad svikt mycket dålig prognos. Med
modern behandling bättre prognos, men inte bra.
NYHA IV 40-50% mortalitet per år!
Hjärtsviktens patofysiologi
Kompensatoriska
mekanismer -
Trötthet, minskad
prestationsförmåga
Na+/H2O-
retention
Bensvullnad,
lungödem,
leverpåverkan
Negativ remodellering
av hjärtmuskel
ACE-hämmare är analoger till angiotensin I och binder därför in till ACE och
förhindrar bildandet av angiotensin II. Både afterload och preload minskas. Den
på sikt ogynnsamma RAAS-aktiveringen hindras. Minskad fibrosbildning?
Kardio- och nefro-protektiva effekter?
Blodtryckssänkande effekter framför allt vid aktiverat RAAS. Påverkar ej hjärtats
kontraktilitet. Har visat sig reversera hjärthypertrofi. Goda effekter på mortalitet
och morbiditet.
Hjärtsvikt, hypertoni, diabetesnefropati.
Sänkt blodtryck, rethosta, leverenzymstegringar, hyperkalemi, kreatininstegring.
captopril (Capoten®), enalapril (Renitec®), cilazapril (Inhibace®)
Anm: Angiotensin II antagonister utgör numera ett alternativ även vid hjärtsvikt
om ACEhämmare ej tolereras, men den kliniska dokumentationen är
begränsad. Kliniskt är skillnaden framför allt avsaknad av rethosta i
biverkningslistan. Symtomatiska effekter är likartade, men långtidseffekter ännu
oklara. A II antagonist med hjärtsvikt som indikation: Losartan (Cozaar®).
Hämmar sympatikusmedierad reninfrisättning. Även effekter på plötslig död?
Har remodellerande effekter på kammare. Energisnålare arbete?
Minskad kammarfrekvens via b1-receptorblockad. I höga doser även b2-
blockerande effekter (men kanmed försiktighet användas även av astmatiker).
På längre sikt ses hos hjärtsviktspatienter ofta ökat blodtryck som resultat av
förbättrat hjärtarbete. (NB skillnad mot hypertonibehandling!)
Mild till måttlig hjärtsvikt i lugnt skede. Har goda effekter på mortalitet.
Metoprolol (Seloken ZOC®), karvedilol (Kredex®), bisoprolol (Emconcor®)
Utgör en av grundpelarna för att behandla symtom i form av ödem vid hjärtsvikt.
Avlastar preload. F.f.a. används loopdiuretika. Ofta i kombination med
kaliumsparande. Tiazider utgör ett alternativ vid lätta sviktsymtom.
Se separat kompendium, och instuderingsfråga.
Skillnader mellan digoxin och digitoxin. Digoxin (Lanacrist) mest använd, bl.a.
pga den lägre interaktionsrisken, men vid njursvikt är digitoxin att föredra. Smalt
terapeutiskt fönster – koncentrationsbestämningar.
Frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer. Hjärtsviktsbehandling i första
hand vid samtidigt flimmer, men kan även förekomma i andra fall.
Illamående, kräkningar, förvirring, (gulseende), rytmrubbningar (ffa bradykardier,
men allt kan förekomma.) Typiskt EKG-utseende ej överdoseringsrelaterat. (Kan
interferera med hjärtinfarkt-diagnostik.)
Dopamin, dobutamin
Dopamin är a, boch DA-agonist. I låga doser njurselektivitet på DA-rec. Ë
vasodilatation njurkärl - ”kissedos”, kardiotrop effekt, kärlkonstriktion perifert.
Dobutamin är selektivb1-rec agonist.
Indikationen är för båda läkemedlen akut svikt, chock-behandling. Används
intravenöst i intensivvård.
Amrinon, milrinon
Fosfodiesterashämmare med kardiotrop effekt. Intensivvårdspreparat.
Intravenös behandling.
(Även teofyllin har indikation hjärtsvikt och har liknande verkningsmekanism. Teofyllin kan
användas om svikt med obstruktiva inslag, astma cardiale).
Levosimendan
Ny behandlingsprincip, kalciumsensitisering. Indikation svår hjärtsvikt. (I.v.-
behandling.) Verkningsmekanismen består dels av ökad kontraktionskraft via
ökad intracellulär kalciumkänslighet hos myofilament, dels av en perifert
vasodilaterande effekt beroende på att ATP-beroende kaliumkanaler öppnas i
vaskulär muskulatur. Således ökad pumpförmåga utan ökad energiförbrukning.
Nitrater
Verkningsmekanism och biverkningar täcks av tidigare föreläsning om angina
pectoris. I hjärtsviktssammanhang utnyttjas den vasodilaterande effekten för
dels minskad preload (redistribution av blodvolym) och dels för minskad
afterload och förbättrad perfusion av hjärtat. Såväl beredningsformer för infusion,
som resoribletter och depåplåster kan vara aktuella.
Hydralazin
Verkar vasodilaterande på resistenskärl genom okänd mekanism. Ovanlig
biverkan är hydralazinsyndromet som kliniskt och laboratoriemässigt liknar SLE
(systemisk lupus erytematosus).
Förklara varför en vanlig biverkan av diuretika är hypokalemi! Hur kan man
hantera detta problem? Vilka olika strategier finns och vad är
fördelarna/nackdelarna?
Vid långvarig användning av loopdiuretika som enda behandling av hjärtsvikt
kan effekten avta och tillståndet förvärras. Försök förklara detta utifrån vad du
känner till om loopdiuretikas verkningsmekanism, kroppens
kompensationsmekanismer och hjärtsviktens patofysiologi. Hur kan man
undvika detta problem?
En 76-årig man söker akut på ett landsortssjukhus pga tilltagande
andfåddhet sedan tre veckor. Det framkommer från mannens berättelse och
tidigare journaler att han sedan 20 år haft högt blodtryck som behandlas med
en betablockerare (Atenolol 50 mg 1+0+0+0) och att han sedan tre år
behandlats för lindrig hjärtsvikt med ett loopdiuretikum i depåberedning
(Furix Retard 30 mg 1+0+0+0) kompletterat med Kalium duretter 750 mg
(1+0+0+0). Han blir nu andfådd vid ansträngning och nattetid. Besvären har
gradvis ökat under ca 3 veckors tid. Vid undersökningen kan läkaren
konstatera viss dämpning och rassel över lungfälten basalt.
Andningsfrekvensen i vila är 18/minut och pulsen är regelbunden 82/min.
Blodtryck 148/88. Hjärtat auskulteras utan blåsljud.
Diskutera möjliga orsaker till mannens ökande besvär. Behövs några
ytterligare utredningar? Vilka alternativa farmakologiska strategier kan man
överväga för fortsatt behandling?
