1

B.) BEHANDLING AV HYPERLIPIDEMI

APEX/BVLP(CN VT 2006)

Fråga: Vilka skall undersökas?

Svar: Personer med:

A.)Manifestkranskärlssjukdom eller annan atherosklerotisk
kärlsjukdom, oavsett ålder och kön.

B.)Övriga tillstånd med hög riskför atherosklerotisk hjärt- eller
kärlsjukdom såsom:
•Diabetes mellitus typ 2
•Rökning
•Hypertoni
•Övervikt, framför allt bukfetma
•Kronisk njursjukdom

C.)Familjär ansamling:
•Förekomst hos föräldrar, syskon och/eller barn,
av atherosklerotisk hjärt-kärl-sjukdom som debuterat tidigt, före 65 års ålder
•Förekomst hos föräldrar och/eller syskon av uttalad hyperkolesterolemi

*NB: “Ingenanledning till generell befolkningsinriktad screening!”*

Fråga: Vad mäter man?S-kolesterol: Önskvärd nivå ≤ 5.0 mmol/l
Hyperkolesterolemi:
Svar: - lätt: 5.1-6.4 mmol/l
a.)- Total-/S-kolesterol: - måttlig: 6.4-7.9 mmol/l
- uttalad: ≥ 8.0 mmol/l
b.)- HDL-kolesterol,(kvinnor: 0.9-2.2 mmol/l; män: 0.6-1.8 mmol/l)

c.)- Triglycerider

(hypertriglyceridemi >2.3 mmol/l)

Vilket ger: Beräknat "LDL-kolesterol";"LDL"
(= relation mellan total-kolesterol, HDL-kolesterol och triglycerider) med hjälp av

"Friedewalds formel":

LDL-kolesterol = "farligt kolesterol"= S-kolesterol – HDL-kolesterol – [0.45 x S-TG]

• Patologiska värden dokumenteras med förnyade prover.
•Utökad miniutredning för att utesluta sekundär hyperlipidemi

2

BEHANDLING:

Generellt mål:
“Genom att med olika åtgärder interferera med lipoproteinomsättningen
så att halterna av S-kolesterol och LDL-kolesterol reduceras”

I.)

LIVSSTILSMODIFIERANDE ÅTGÄRDER:

1.)- Kost (som vid diabetes mellitus, hypertoni och övervikt, "dvs som
hela befolkningen ständigt borde inta"(!)):

- Mindre av:
• Fet ost, grädde, feta desserter
• Hårda matfetter som hushållsmargarin och smör
• Feta kött- och charkuteriprodukter
• Snacks, kaffebröd, socker och godis
• Undvik kokkaffe!

- Mer av:
• Grönsaker och rotfrukter
• Frukt och bär
• Bröd - gärna fiberrikt - pasta, ris, gryn
• Mjukt el flytande matfett, t ex mjuka bordsfetter, raps- eller olivolja
• Flytande margarin
• Fisk och magert kött

2.)

- Viktreduktion (även moderat nedgång av betydelse!)

3.)

- Motion
Upprepad och regelbunden motion, minst 2-3 ggr per vecka, gärna av måttlig
intensitet under 1/2 - 1 timme

4.)

- Rökning och alkohol
Sluta röka (stark riskfaktor!)
Måttliga mängder alkohol synes ha en gynnsameffekt på risken för
kardiovaskulära komplikationer.

II.)

F A R M A K O L O G I S KB E H A N D L I N G

LIPIDSÄNKANDE LÄKEMEDEL:

1.
2.
3.
4.
5.
(((6.

Statiner
Fibrater
Ezetimib
Nikotinsyra
Resiner
Omega-3-fettsyror - naturläkemedel!)))

3

1.)STATINER
Förstahandspreparat

Princip:"Kolesterolsynteshämmare".

"HMG-CoA-reduktashämmare":
Kemi: Aromatisk ringstruktur.
Mevastatinisolerades från penicillinkulturer 1976 och visade sig
kompetitivt hämma enzymet HMG-CoA-reduktas, vilket är det
hastighetsbegränsande enzymet vid kolesterolsyntesen:
Katalyserar det tidiga steget 3-hydroxy-3-metylglutaryl-coenzym A--->
-‡mevalonsyra. (Namnet "mevastatin": "hejdar mevalonsyra")

Aktuella preparat:
Numera användes fem st förbättrade mevastatin-analoger:
simvastatin,pravastatin,fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin. Tabletter.

Effekter:
Hämningen av leverns kolesterolsyntes ---> minskad halt av LDL-kolesterol
Kompensatoriskt ökat uttryck av hepatiska LDL-receptorer ‡ökat LDL-
clearance

Biverkningar:GI-besvär, insomnia, exantem, lätta muskelsmärtor
OBS: RHABDOMYOLYS ! - risk för njursvikt

2. FIBRATER
Huvudsakligen som tilläggspreparat (med statin)

Princip:"Troligen multipla, oklara mekanismer”. Stimulerar bl a genetiska
uttrycket av vissa apoproteiner vars nettoaktivitet leder till sänkta VLDL-
och LDL-halter?…

Kemi: En- el två-ring-strukturer (smörsyrederivat).
Ursprungssubstans: klofibrat (klorofenoxyisobutyrat) 1962 (Atromidin)

Aktuella preparat:
Tre st klofibrat-analoger: bezafibrat, gemfibrozil(tabl) och fenofibrat (kaps).

Effekter:
Minskad halt av VLDL (via stimulering avlipoproteinlipas?)
Minskad halt av LDL-kolesterol (via PPAR-alpha-medierad ökning av LDL-
storlek? (PPAR-alpha =Peroxisome-Proliferation-Activated Receptor Alpha)
Även höjningar av HDL-kolesterol

Biverkningar:
Gastrointestinala biverkningar såsom buksmärtor, illamående och diarré.
Ökad risk förgallstenssjukdom.

4

3.) EZETIMIB
Nytt tilläggspreparat

Princip:"Kolesterolupptagshämmare".

Kemi: komplex ringstruktur.
Hämmar selektivt upptaget av kolesterol i tunntarmens tarmludd via oklar
mekanism.

Aktuellt preparat: Ezetrol®. Tablett

Effekter:
Minskad tillgänglighet av kolesterol från tarmen --->
-‡minskad halt av LDL-kolesterol

Biverkningar:
Tolererasper semkt väl. Givet tillsammans med statiner påminner
biverkningsbilden om när statiner administreras ensamma.

4. NIKOTINSYRAPREPARAT
Huvudsakligen tilläggspreparat (med statin)

Princip:"Troligen multipla, oklara mekanismer”. Lipolyshämning minskar
tillgången på FFA till levern ---> indirekt minskad LDL-produktion?…
Minskar dessutom uttrycket av vissa LDL-specifika apoproteiner?

Kemi: niacin - liten ringstruktur. (Utgör även ett B-komplex-vitamin:
vitamin B3! Effekterna på lipidmetabolism dock ej relaterade till detta)
Visades 1955 ha hypolipemiska egenskaper.

Således äldre preparattyp. Är fortfarande användbart alternativ - även som
förstahandspreparat.

Effekter:
minskad halt av LDL-kolesterol
minskad halt av TG
kan höja halten av HDL-kolesterol

Aktuellt preparat:
Nikotinsyra: Nytt depot-preparat: Niaspan®

Biverkningar:
Intensiv flushsom kan försvåra användningen. Uppträder framför allt
initialt. Kan minskas genom långsam dosökning och fördosering med ASA.
Dyspeptiska besvär är också vanliga. Hudsymptom: klåda och hyperkeratos.

5

5. RESINER
Tilläggspreparat

Princip:"Gallsyrabindare"

Sällan som monoterapi. Ofta som kombinationstillägg till statiner.

Kemi: Stora anjonhartser/anjonbytare som ursprungligen utvecklades för
att kupera klåda hos patienter med obstruktiv leversjukdom.
Lång polymer som ej absorberas, därför inga systembiverkningar!

Binder kolesterolinnehållande gallsyror i tarmen - genom att byta ut
kloridjoner mot gallsyror - och bryter deras enterohepatiska kretslopp --->
minskad koncentration av LDL-kolesterol i plasma.

Aktuella preparat:
Kolestyraminochkolestipol. Dospulver (dosgranulat).

Effekter:
Sänkta LDL-halter
HDL-kolesterol stiger något.

Biverkningar:
Uttalade GI-biverkningar. Kan vara besvärliga att ta pga obehaglig smak och
konsistens. Vanligt med förstoppning, illamående och diffusa magbesvär.
Detta kan ofta motverkas genom en långsam dosökning och noggranna
instruktioner om beredning och dosering samt genom tillägg av bulklaxativ
vid behov.

[[[6. OMEGA-3-FETTSYROR / "FISKOLJOR"]]]
OBS: Fiskoljor utgår ur rekommendationerna 2005 pga brist på
dokumenterade effekter.

Kemi: Fettsyror: Eicosapentaensyra, docosalhexaensyra-etylester.
"Naturläkemedel - ('fiskar får ju ej hjärt-kärl-sjukdomar...')"

Aktuella preparat:
Handelspreparat: Triglycerid- och etylesterkoncentrat med
omega-3-fettsyra-innehåll från 12 - 90%. Kapslar. Flytande.
(I Norge finns reg preparatet "Omacor")

Effekter:
Omega-3-fettsyror har ffa en triglyceridsänkande effekt.
Omdiskuterade effekter på LDL- och HDL-kolesterol

Biverkningar:
Gastrointestinala biverkningar är vanligast.

6

Möjliga tänkbara framtida preparat(?):

- Antioxidantia???Mot LDL-receptoroxidation?? - C-vitamin, beta-karoten,
alfa-tokoferol?

- Östrogen???I övergångsåldern sker en ändring av lipiderna i mer
atherogen riktning. -

- "Bantningspreparat"???- Orlistat = Xenical®?

- Antihypertensiva???- Kalciumkanalblockerare?

- "Stabilisera placket"

- "Glatt-muskel-proliferationshämmare"