2002-10-16, Per-Olof Hansson,
Medicinkliniken, SU/Östra

Antikoagulation

Artärtrombos:
Små kärl
Tjock kärlvägg
Högt tryck

Mekanism: oftast sekundärt till atheroskleros

”vita tromber”
Behandlingsprincip: trombocythämning

Ventrombos:
Stora kärl
Tunn kärlvägg
lågt tryck

Mekanism: Virchows triad
Förändring i blodet
Förändring i blodflödet
Förändring i kärlvägg

”röda tromber”
Behandlingsprincip: hämma fibrinbildning

Koagulationskaskad

Antikoagulantia

Antivitamin K (dikumarol)
Hämmar syntes i levern av faktor VII, IX, X och II
Halveringstid av faktorerna 6, 24, 40 och 60 timmar
Halveringstid av drogen 35-45 timmar
Effekt vid nyinsättning efter 3-4 dagar
Effekt av dosändring efter 1-2 dagar

Snävt terapeutiskt bredd
Relativt stor blödningsrisk
Terapi kräver regelbundna kontroller (INR)
Effekt påverkads av:
Leverfunktion
Upptag i tarm
Kost (vitamin K)
Lång rad läkemedelsinteraktioner

Indikation:
Mekanisk hjärtklaff
Venös trombos
Lungemboli
Tromber i hjärtat med eller utan emboli

Förhindrar trombpålagring men löser inte tromber

Antidot:
Faktorkoncentrat
Plasma
Vitamin K

Effekt efter 5 min

Mkt dyrt

Effekt efter 12-24 timmar

Heparin och LMWH (low molecular-weight heparins)

Heparin
Stor molekyl
Låg biotillgänglighet vid subcutan administrering
Intravenös infusion
Svårstyrt – täta kontroller av APTT
Aktiverar faktor X och II via hämmning av Antitrombin III

I stort sätt helt ersatts av LMWH
Bra subcutant upptag
Direkt effekt utan att gå via Antitrombin III
Dosering efter kroppsvikt
1-2 sprutor subcutant per dag

Indikation:
-Behandling av venös trombos i akutskedet
-Profylax mot venös trombos vid kirurgi
-Långtidsbehandling vid venös trombos och
kontraindikation mot AVK (leversjd, dåligt kostintag)
-Instabil angina pectoris
-Akut hjärtinfarkt efter trombolys

Biverkningar:
Blödningar
Trombocytopeni

Trombinhämmare
Finns även per orala i klinisk prövning
Faktor X-hämmare

Likartad effekt som LMWH

Per orala Trombinhämmare kan om 3-4 år ersätta både anti-
vitamin K och LMWH

Trombolys (tPA)
Kan lösa upp trombos
Aktiverar Plasminogen
Mycket effektiv kortvarigt (timmar)
Stor risk för allvarliga blödningar

Indikation:
Akut hjärtinfarkt
Massiv lungemboli
Stroke ??

Viktigt med tidigbehandling, timmar vid hjärtinfarkt och
stroke, dagar vid lungemboli

Trombocythämmare:

Acetylcalysylsyra (ASA)
Hämmar trombocyternas aggregationsförmåga
(irreversibel hämning av cyklo-oxygenas)
inget dos-respons, samma effekt 75 mg som 1 g
Verksam hela trombocytens livslängd (7 dagar)

Indikation:
Förebyggande mot artärtrombos d.v.s.
Hjärtinfarkt
Cerebral trombos

Minskar risken med ca 20%

Biverkningar:
Magblödningar
Astma
Allergi

Övriga trombocythämmare
Dipyridamol
Ticlopidin
GPIIb/IIIa-hämmare

Kan alla kombinerar med ASA och ge något ökad effekt
Ticlopidin i monoterapi vid ASA-överkänslighet