ANGINA PECTORIS

Läkemedel mot angina pectoris (Antianginal drugs)

Angina pectoris är beteckningen för den smärta som kan erfaras i samband
med hjärtischemi. I den mera akuta formen instabil angina är övergången till
hjärtifarkt glidande, medan stabil angina eller effortangina mera sällan direkt
övergår i infarkt.

Den klassiska effortanginan orsakas av en fix förträngning av en eller flera
koronarartärer, och utlöses oftast av en ökad belastning, ofta predikterbar.
Eftersom den är av kronisk karaktär är den förenad med kollateralutveckling,
vilket har betydelse för den medikamentella effekten på denna anginaform.

Den instabila anginan orsakas av plaqueruptur i en ateromatös koronarplaque
och åtföljande trombbildning med trombocyter och senare fibrin.
Behandlingen av instabil angina är numera densamma som vid nyligen
inträffad hjärtinfarkt, och en basbehandling med statiner och
trombocytaggregationshämmare (t.ex. aspirin, clopidogrel) är det vanligaste. I
många fall utförs s.k. PTCA (ballongvidgning), oftast kombinerat med
införande av en liten ring (s.k. stent) som håller kärlet öppet, och ingreppet
kombineras med heparin samt oftast med IIb/IIIa-hämmare (t.ex. abciximab)
eller lågmolekylärt heparin.

Det finns även en anginaform som orsakas av spasm i koronarkärlen,
spasmangina, variantangina eller Prinzmetal’s angina, som kräver särskilda
terapiöverväganden.

Förutom den basala behandlingen av atheroscleros-sjukdomen med statiner
plus medel som minskar risken för trombo-emboli
(trombocytaggregationshämmare) består den medikamentella behandlingen
av effortangina främst av medel från tre olika huvudgrupper:

1.
2.
3.

Nitrater
Betablockerare
Calciumhämmare

1. Bland nitraterna bör man känna till nitroglycerin (glyceryl trinitrat), som
används för akut bruk för att få en snabbt insättande effekt, men verkan är
kortvarig. Den ges vanligen som en resoriblett, under tungan, där den
upplöses ock tas upp genom munslemhinnan. Mera långvarig effekt kan
erhållas då nitroglycerinet tillförs transdermalt genom kontinuerlig frisättning
från en depå, s.k. nitroglycerinplåster. Andra nitropreparat som används för
att erhålla en mera långvarig effekt är t.ex. isosorbide-5-mononitrat, som
har betydligt längre duration.

Nitraterna verkar genom bildande av NO i en enzymatisk reaktion sannolikt
involverande SH-grupper. NO stimulerar guanylatcyklas i kärlmuskulaturen till
bildning av cGMP som inducerar relaxation av kärlmuskulaturen.
Primärt dilateras vener, koronarkärl och kollateralkärl i myokardiet, men i
högre doser även arterioli. Dessutom kan spasm motverkas. Den

sammanlagda hemodynamiska effekten är komplex. Ökad venös pooling och
minskat ventryck leder till minskad preload och därmed minskad slagvolym,
vilket i sig ger minskat hjärtarbete, men utlöser en reflexiv takykardi, som ökar
hjärtarbetet. Minskad slagvolym och artärdilatation minskar blodtrycket och
ger minskad afterload, vilket minskar arbetet för hjärtat. Sammantaget blir
balansen gynnsam, med ökat koronarflöde och viss minskning av hjärtarbetet,
och därmed en positiv effekt på hjärtischemi.

Det bör framhållas att nitrater inte framkallar sa.k. ”coronary steal”, till skillnad
från flera andra typer av kärldilaterare som fr.a. verkar på arterioli men inte
kollateralkärl, t.ex. dipyridamol,. Dessa vasodilaterares sammanlagda
hemodynamiska effekt kan leda till ett minskat blodflöde i det utsatta området
i hjärtat, och därmed faktiskt förvärra en hjärtischemi.

Biverkningar samman hänger med effekten, som kan utlösa postural
hypotension, yrsel, svimning och, vanligast, huvudvärk. Bildning av
methemoglobin kan framkallas, men oftastbara vid mycket hög dosering.

Nitraterna uppvisar toleransutveckling vid kontinuerlig användning, vilket kan
sammanhänga med att SH-grupper ”förbrukas”, och behöver viss tid för
reaktivering. Det räcker oftast med ett nitratfritt intervall under några timmar
per dygn, bäst på natten, då ansträngningsutlösta angina attacker är mindre
vanliga och sympatikusaktiviteten är lägre.

2. Betablockerare har behandlats i annat sammanhang. Deras huvudsakliga
effekt på angina beror på hjärtfrekvensminskningen och därmed minskat
hjärtarbete och minskat syrebehov i myocardiet.

3. Calciumhämmare, s.k. CCBs – Calcium Channel Blocking Drugs.
Här finns två typer, dels de med en mera uttalad effekt på hjärtcellernas
calciumkanaler, verapamil och diltiazem, samt de s.k. dihydropyridinerna,
exemplifierade av nifedipine, som är den äldsta och minst selektiva vad
gäller hjärt-/kärleffekt. Nyare medel som amlodipin och felodipin har en uttalad
kärlselektivitet och påverkar knappast alls hjärtats calciumkanaler, och saknar
därmed väsentligen effekt på AV-överledning och inotropi.

Dihydropyridinerna vidgar resistanskärlen och ger en blodtryckssänkning med
åtföljande reflexiv takykardi. De vidgar också kollateralkärl i myokardiet,och
den sammanlagda hemodynamiska effekten av minskat afterload, ökad
frekvens och ökat koronarflöde i det ishemiska området ger antianginös
effekt, speciellt i kombination med betablockerare som motverkar den
reflexiva takykardin. De används som blodtryckssänkare och vid angina, och
de vanligaste biverkningarna är huvudvärk och ankelödem.

Verapamil och diltiazem har också kärleffekt, men effekterna på hjärtmuskeln
med hämmad AV-överledning motverkar reflexiv takykardi. Dessutom
tillkommer den negativt inotropa effekten. De används vid angina men också
som reglerare av kammarfrekvensen vid förmaksflimmer. Verapamil
framkallar ofta obstipation pga calciumhämmande effekter i GI-muskulatur.