1

H J Ä R T S V I K T

(CN-APEX/BVLP - DELKURS 3,VT 2006)

Ett kliniskt syndrom- inte en specifik sjukdom!

"Inadekvat genomblödning av vitala organ pga 'otillräcklig pumpfunktion'"

'The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology':
- Tre kriterier för definition:
1.) Symtompå hjärtsvikt (i vila eller under arbetets slut)
2.) Objektivatecken på hjärtdysfunktion (i vila)
3.) Klinisk förbättring efter behandling (vid osäker diagnos)

Beror på förändringar i:
- hemodynamik
- njursystem
- nervsystem
- hormonsystem

Sjukdomsbild beroende på gradoch typ av:
- funktionsstörning
- kompensationsmekanismersom är aktiverade

Klassificering:

NYHA I
Organisk hjärtsjukdom utan symtom

NYHA II
Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet, endast efter fysisk aktivitet av mer
uttalad grad (springa, klättra, tungt kroppsarbete)

NYHA III
Medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt - måttlig fysisk
aktivitet, allt ifrån gång i lätt motlut till av- och påklädning.
Denna grupp är relativt omfattande och lätta fall hänförs ibland till klass III A och
svårare till klass III B. Klass III A klarar att utan besvär gå > 200 m på plan mark.

NYHA IV
Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökande symtom vid
minsta aktivitet. Patienten är ofta bunden till säng eller stol.

Prevalens:
2-3%. Kraftigt åldersberoende! 10% av ind > 80 år beräknas ha hjärtsvikt.

Prognos:
- Allvarlig! Ex: NYHA klass IV: Årlig mortalitet 40 - 50%. (Hälften av dem
som avlider dör av pumpsvikt och hälften av "sudden death").

2

Etiologi:
- Ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni (75% av alla fall!)
- Hjärtmuskelsjukdom, klaffsjukdom
- Sekundärttill:
anemi, thyreoidearubbning, diabetes,
infektioner, alkoholism, arytmier

Patofysiologi:
Oförmåga att upprätthålla tillräcklig Cardiac Output (CO):
(CO= SV xHR)
- SV(SlagVolym) regleras av tre komponenter:
1.) "Preload" (kamrarnas fyllnadsgrad/venöst återflöde)
2.) "Afterload" (motståndet mot hjärtats arbete - perifert
kärlmotstånd - "aortatryck" - och tension i hjärtväggen)
3.) "Inotropi"(="kontraktilitet")

Kompensationsmekanismer:
- Frank-Starling-mekanismen (ökat venöst återflöde = ökat preload)
- Ökat perifert motstånd (ökat afterload)
- Salt- och vattenretention
- Nedsatt vävnadsmetabolism
- Påverkan av koronarblodflöde och myocyter ---->
(----> efter hand dock remodellering av kammare och celldöd ---->
----> ännu sämre funktion ----> ond cirkel...)

Dessa kompensationsmekanismer verkar via aktivering av olika system:

1.) - Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systemet (RAAS) och
2.) - Sympatikus
samt
3.) - Ökad kontraktionsförmåga (inotropi) via myokardhypertrofi (med eller
utan dilatation)

Dessa funktionella vid akutinadekvat pumpfunktion.... - MEN:
- vid långvarig aktivitet blir dessa efterhand skadliga! ----->
------> leder till utveckling av kroniskhjärtsvikt, hypertoni, nefropatier...

Symtom:
Ofta dåligt korrelerade till "objektiva parametrar"
- Inget patognomont symtom existerar!
Ofta svårtolkat...:

-- Andfåddhet
-- Trötthet
-- Nattlig hosta
-- Nykturi
--Ödem, venös stas

                  -- Ansträngningsintolerans
-- Ortopné
-- Paroxysmal nattlig dyspné
-- (Aptitlöshet, viktnedgång, nausea, diarré,
förstoppning, yrsel, ostadighets- och fyllnadskänsla)

3

Kliniska fynd:
--Rassel över lungorna
-- Takykardi
-- Hepatomegali
-- "Galopprytm"
--Perifer cyanos

                  -- Perifera ödem
-- Halsvenstas
-- Takypné
-- Kalla händer och fötter
-- Exsudat: pleura, ascites

Diagnostik:
- Således lurigt. Dock viktigt att fastställa orsak

Objektiva mätmetoder:
- Ekokardiografi, (kontraströntgen, MRT...), arbetsprov

Differentialdiagnoser:
- Lungsjukdomar- Övervikt!
- Myokardischemi utan angina             - Lungemboli

BEHANDLING:
- Försena debut och progress
- Förbättra livskvaliteten

- Lindra symtom
- Förlänga överlevnad

Samarbete:behandlande läkare, patient, anhöriga, Hjärtsviktsmottagning

A.) Icke-farmakologisk behandling:
- Information!- Övervikt
- Rökning- Hypertoni
- Diabetes- Alkohol
- Kostsammansättning (malnutrition?)                   - Vätskeintag
- Saltintag- Fysisk aktivitet

MATNYTTIG TABELL!

B.) Farmakologisk behandling:

Patofysiologi:

Lkm-grupp:

Farmaka:

(I.) Neuroendokrin
överaktivitet
(="Hyperaktivt RAAS")

"Endokrint
hämmande"

            (1) - ACE-hämmare
(2) - ANGII-blockare
(3) - β-blockare
(4) - spironolakton

(II.) Salt- och vatten-
retention

Diuretika

(5) - loop-diuretika
(6) - tiazider
(7) - "kaliumsparare"

(III.) Ökat fyllnadstryck,
          ökad PR

Vasodilaterare

(1) - ACE-hämmare

(8) - nitrater
(9) - hydralazin

(IV.) Inadekvat kontraktions-
förmåga

Inotropika

(10) - digitalis
(11) - DA-analoger mm

4

RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERON-SYSTEMET (RAAS):

IMAGE alt-hjartsvikt-apex-vt0601.gif
IMAGE alt-hjartsvikt-apex-vt0602.gif

5

Reninfrisättning från juxtagomerulära apparaten stimuleras bl a av:

- Stress: Sympatikuspåslag

- Stress: Cirkulerande katekolaminer

- Hypotoni

- Hypovolemi (H2O-deficit)

- Hypovolemi (Na+-deficit)

IMAGE alt-hjartsvikt-apex-vt0603.gif

- och svaret ger upphov till ett flertal kompensatoriska effekter enl skissen:

- Akut: primärt: vasokonstriktion (= ökad TPR!)

och
Na+/H2O-retention (= ökad VOLYM!)

- På sikt (kroniskt): även morfologiska förändringar

6

Farmakologisk modulering av RAAS

Terapeutiskt mål generellt att
dämpa (kronisk, kompensatorisk) överaktivitet:

• Påverkan av renin-frisättning:
- hämmas av beta1-blockerare - se [3.] nedan!
(- OBS! stimulerasav kroniskt diuretikabruk! - se sep diuretikastencil)

• Påverkan av angiotensin II-syntes
- hämmas av ACE-hämmare

• Blockering av angiotensin II-effekter
- ATII / AT1-receptorantagonister

1.) ACE-hämmare

• 1968: peptid från brasilianskt huggormsgift
hämmade ACE från hundlunga in vitro

IMAGE alt-hjartsvikt-apex-vt0613.gif

Bothrops Jararaca

"Orm-substansen" utvecklades till kaptopril (icke-peptid)

• Binder till ACE och hämmar konversion ANG I ---> ANG II
(Hämmar också konversion av andra peptider,
t ex nedbrytningen av bradykinin)

• Effekter:

-Motverkar salt- och H2O-retention
-PR minskar, (inotropi oförändrad)
-Minskar både pre- och afterload
-Kardioprotektiva effekter, njurprotektiva effekter
-Obetydliga effekter på friska normalpersoner!

• Indikationer:

- Hjärtsvikt!
- Hypertension
- Diabetesnefropatier

• Viktiga biverkningar:

- Hypotension med yrsel (initialt)
- Hyperkalemi (antialdosteroneffekt)
- Torrhosta (bradykinineffekt)

• Preparat:

- kaptopril, Capoten®

  även: enalapril (Renitec®), lisinopril (Zestril®),
ramipril (Pramace®), trandolapril (Gopten®),
cilazapril (Inhibace®), osinopril (Monopril®)

7

2.) ANG-receptorantagonister (– alternativ till ACE-hämmare)

• Blockerar ANG II-receptorer typ 1 (="AT1-receptorer")

• I klinisk praxis äreffekterna likartade ACE-hämmarnas.
Uppföljningsstudier visar dock "något svagare totalbild"

• Indikationer:
- Hjärtsvikt!
- Hypertension
- Diabetesnefropatier

• Biverkningar:
- Som ACE-hämmare men ej torrhosta!

• Preparat:
- losartan (Cozaar®)
även: valsartan (Diovan®), irbesartan (Aprovel®),
kandesartan (Atacand®), telmisartan (Kinzalmono®),
eprosartan (Teveten®)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.) Betablockerare (- se även hypertoniföreläsning m fl!)

• Verkningsmekanism: Hämmar sympatisk stimulering:

• Effekter:
- Motverkar neuroendokrin aktivering
- Frekvensreglerande vid fm-flimmer
- Motverkar ischemi

- Tillägg till ACE-hämmare

• Preparat:
- metoprolol (Seloken ZOC®)
- bisoprolol (Emconcor CHF®)
- karvedilol (Kredex®) (även viss alfa1-blockad)

• Biverkningar:
Köldkänsla, domningar i extremiteter - GI-besvär
- Trötthet, yrsel, huvudvärk - Bradycardi, hypotension
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  [4.) spironolakton - se sep stencil om diuretika!]
[5.) loop-diuretika - se sep stencil om diuretika!]
[6.) tiazider - se sep stencil om diuretika!]
[7.) "kaliumsparare" - se sep stencil om diuretika!]
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- "Vasodilaterare"(förutom ACE-hämmare):

8.) Isosorbidnitrat (långverkande nitrat) - Tilläggspreparat!

• Verkningsmekanism:
Vid metabolism bildas NO ----> aktiverar GC ----> cGMP ---->
–--->aktiverar PKG ----> GM-relaxation i kärlvägg

• Effekt:

- Kärlvidgande (ffa venöst - se sep förel om angina pectoris!).

• Preparat:- Sorbangil®

• Biverkningar:- Huvudvärk, yrsel, takycardi

8

9.) Hydralazin (äldre 'kärldilaterare') - Tilläggspreparat!

Verkningsmekanism:
Delvis okänd. Anses hämma intracellulär Ca2+-frisättning i GM-celler i
kärlväggen --> relaxation

• Effekt:

- Dilaterar ffa artärer(- se sep hypertoniföreläsning!)

• Preparat:- Apresolin®

• Biverkningar:- Huvud-, led- och muskelvärk.
- Takykardi
- SLE-liknande bild

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10.) Digitalisglykosider

Digoxin (och digitoxin):

- Gamla preparat.
Digoxin påverkar varken mortalitet el behov av sjukhusvård.

- Tilläggspreparat till ACE-hämmare, diuretika och betablockare vb

• Verkningsmekanism:

Anses inhibera Na+/K+-ATP:as ("Na+/K+-pumpen", vilken
transporterar Na+ut ur cellen i utbyte mot K+)-->
--> ökad i.c. Na+-halt--> hämmarinåtriktade gradienten för Na+.
Ju mindre denna gradient är, desto mindre blir utbytet av
en Na+/Ca2+-exchanger/antiport (som normalt för Ca2+utur cellen) -->
--> ökad Ca2+-tillgänglighet inne i kardiomyocyten-->
--> ökad kontraktionskraft

• Effekter:- Således ökad tension (= positiv inotropi)
-OBS! motverkar FM-flimmer!

• Preparat:- Digoxin NM Pharma®

• Biverkningar:- Hjärtarytmier, GI, synpåverkan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

11.) Övriga inotropika

Endast akut
Endast iv

Dopamin + DA-analoger:

- dopaminhydroklorid, Abbodop®, Giludop®
- dobutamin Dobutrex®
- dopexamin, Dopacard®

Fosfodiesterashämmare:

- milrinon, Corotrop®