CN VT 2005
Instuderingsuppgifter
APEX/BVLP, Block III: Delkurs 3
Farmakologi: Hjärtsvikt, Diuretika
OBS:
- Själva svaren på dessa frågor finner man ju onekligen lätt i de utdelade stencilerna. Till flertalet av dessa enkla svar finner ni nedan även div kompletterande kommentarer och länkar av olika slag för att illustrera den aktuella frågeställningen. Detta material behöver ni naturligtvis inte alls plugga in. Stoffet finns med som "bredvidstuderingsmaterial" för den ev intresserade...
1.) Klaus (27) konceptutvecklare på läkemedelsjätten AB Drogia i Mölnlycke, sitter i cafeterian och deppar. Han har just varit hos divisionschefen för "Cardio Vascular Unit" ("Stygge Stephen" - från Cardiff...) och omgående blivit utslängd efter att försökt få gehör för sin nya strålande idé om ett nytt kombinationspreparat bestående av "ACE-hämmare med kaliumtillägg".
- Varför?...
SVAR: - ACE-hämmare inhiberar bl a aldosteronproduktion i binjurebarken, vilket leder till (bl a) retention av kalium (- en "antialdosteron-effekt")
(- Länk om den aktuella interaktionen)
(- Länk till ppt-bildspel om bl a aldosteroneffekter)
2.) APEX-studenten Gloria (20) praktiserar på Apoteket Pillertrillaren och möter en något apart kund, som efter att ha lyft på hatten, bockar vänligt och efterfrågar ett lämpligt preparat "som motverkar neuroendokrin aktivering, verkar frekvensreglerande vid FM-flimmer och samtidigt motverkar kranskärlsischemi". "Ehm...", svarar duktiga Gloria, "Jag vet nog vad du skall ha... men det är nog bäst att du går till din doktor och får ett recept först!"
- På vad?
SVAR: - Kunden är uppenbarligen ute efter betablockerare (vilka ju naturligtvis utövar ytterligare farmakodynamiska effekter...)
(- Länk om bl a olika indikationer för betablockerare)
(- Här finns en liten artikel om betablockerare vid just hjärtsvikt)
3.) Tompa (82) f d sjöman, sedan många år tablettbehandlad för "gubbsocker" konstateras vid ett besök hos sin gamle husläkare - den alltid lika trevlige Dr Ahl - ha "lite väl högt tryck" och man beslutar göra ett försök med en "kissetablett". Vid återbesök en månad senare konstateras ovanligt högt blodsockerprov. (Tompa brukar annars inte ha några problem med detta).
- Vad kan det inträffade bero på?
SVAR: - Patientens diuretikum utgörs av ett tiazidpreparat. Dessa kan ha en hyperglukemisk effect.
(- Länk till diskussion om denna effekt)
4.) Svea (67) f d lärarinna, får en irriterande hostattack och måste ställa ifrån sig kaffekoppen vid ett besök hos sin väninna Johanna. "Är du förkyld?" frågar Johanna. "Nej, det är mina hjärtproblem!", svarar Svea lite irriterad, " - men jag hade minsann aldrig någon hosta innan jag fick dom där tabletterna av läkaren!".
- Vad är nu detta frågan om?...
SVAR: - Pat medicinerar med en ACE-hämmare, vilken även anses hämma nedbrytning av bradykinin i lungorna. Den ökade ansamlingen av denna irriterande substans stimulerar här hostreflexen:
(- Länk om biverkningar av ACE-hämmare)
(- Länk till en liten artikel om ACE-hämmar-hosta)
5.) Mange (21) har tenta i njurfarmakologi. Han har läst som en galning hela natten och skriver nu av hjärtans lust sida upp och sida ner allt han vet om en preparattyp som påverkar "klorid-sajtet på Na+-K+-2Cl--cotransportern i TAL".
- Vad är det för typ av farmaka han är så jätteduktig på?...
SVAR: - Loopdiuretika.
(- Länk till animation (Shockwave/Flash) av denna symport!)
- En illustration av mekanismen finns även på SLIDE 22 i nedanstående bildspel:
(- Länk till Creighton University: "Diuretics" (ppt))
- Ytterligare ppt-bildspel om diuretika finns här nedan:
(- Länk till ASPET: "Diuretics - What Do They Do?" (ppt))
6.) Mange får en följdfråga om "en typisk extrarenal effekt" av det aktuella preparatet (fråga 5 ovan). "Haha - lätt som en liten pannkaka!..." skrattar han och svarar -
- Vad?...
SVAR: - Vasodilatation (illustreras även i ASPET-bildspelet (PG-effekt) i föregående fråga)
- Själva mekanismen bakom loopdiuretikas vasodilaterande effekt är höjd i dunkel. Här finns en artikel om detta i British Journal of Pharmacology som ni kanske kan nå - åtminstone via datorer på Berget...
7.) Manges kurskamrat Inga (20) är lika väl förberedd och har inga som helst problem med frågan om "en typ av diuretika som kan förskrivas på indikationen urolithiasis, samt ifrågavarande verkningsmekanism"
- Vad svarar hon?...
SVAR: - Tiazider. (Illustreras även i bildspelen i fråga 5 ovan!)
8.) - "Och du! - Jag kunde också frågan om vilket transportprotein som den typen verkar via!" (jmfr fråga 7 ovan), ropar hon triumferande efter tentan.
- Vilken transporter handlar det om?
- Var i nefronet äger denna effekt rum?
SVAR: - Na+-Cl--cotransportern i distala tubuli.
( - HÄR har ni en länk till en animation av även denna symport - samt effekten på denna av tiazider!)
(- Illustreras även i bildspelen i fråga 5 ovan)
9.) Personalen har vårfest på läkemedelsjätten AB Drogia i Mölnlycke och efter intag av lagom kvantiteter polärt lösningsmedel är alla är mycket flamsiga. Konceptutvecklaren Klaus (27) försöker stöta på synteskemisten Penelope (23) men hon skrattar bara "APRIL APRIL!" och försvinner ut på dansgolvet med Nisse på lagret...
- "SARTAN också!" stönar Klaus högljutt med spelad indignation och alla vrider sig av skratt.
- Är detta verkligen roligt?
- Om så - varför?
SVAR: - Beror förmodligen på vilken humor man har...
Frågan anspelar givetvis på att man känner igen ACE-hämmares generiska namn på att de alla slutar på "-PRIL"
- och angiotensinreceptorblockerares generiska namn på att de slutar på "-SARTAN"...
(Officiella kemiska namnet på kaptopril är "1-[(2S)-3-Merkapto-2-metylpropanonyl]-L-prolin", vilket väl inte direkt ger förkortningen "kaptopril" - även om man anar några av elementen...
Troligen kan den kemiska formeln benämnas även på andra sätt så att förkortningen blir helt logisk...
För losartan är officiella kemiska namnet "[2-Butyl-4-kloro-1-[4-[2-(1H-tetrazol-5-yl)fenyl]benzyl]-1H-imidazol-5-yl]methanol" och här får man väl ha en mycket god fantasi för att få fram det angivna generiska namnet... En duktig kemist kan dock säkerligen även här beskriva formeln på lämpligt sätt...
10.) Norma (69) f d konditor, har förutom Capoten® fått Aldactone® som tillägg i sin medicinering för sitt "svaga hjärta". "Doktorn säger att man skall kolla ett visst blodprov extra mycket nu!" berättar hon för dottern Doris (39), " - Men det handlar visst bara ett enkelt saltvärde..."
- Vilket blodprov är det fråga om?
- Varför?
SVAR: - Se även fråga 1 ovan!
- Både ACE-hämmaren Capoten® och det kaliumsparande diuretikapreparatet Aldactone® ("antialdosteron") motverkar kaliumutsöndring. Tillsammans ökar de benägenheten att utveckla hyperkalemi. Pat får givetvis lämna ett kaliumprov.
(- Länk om den aktuella interaktionen)
11.) Känner du möjligen till några ytterligare indikationer för denna (mycket använda) typ av läkemedel (fråga 10 ovan)?
SVAR: - OBS! Denna (följd)fråga avsåg egentligen fråga 2 ‚ och handlar alltså om de många effekterna av och indikationerna för beta-blockerare ‚ se ovan!
12.) BVLP-studenten Hubert (28) sommarjobbar i kiosken vid Strandbadet och en eftermiddag kommer en kund och efterfrågar en förpackning "såna där Sorbangil-tuggummin som är så bra mot tänderna". Hubert ler igenkännande, nickar och expedierar korrekt kunden innan han går in i personalutrymmet och skrattar av sig.
- Varför?
SVAR: - Ej heller detta är väl eg ssk roligt (jmfr fråga 9 ovan!) Kunden tänker egentligen på sorbitol (en sockeralkohol) som ersätter vanlig socker i vissa produkter, inte minst tuggummin...
13.) Vilken typ av farmaka tänker han på (fråga 12 ovan)?
- Vad vet man om verkningsmekanismen för dessa?
- Typiska biverkningar?
SVAR: - Hubert, som precis tenterat VGK på Delkurs 3, vet självfallet allt om isosorbidnitrat, Sorbangil® vilket utövar en kärlvidgande effekt (ssk på vensidan)
I och för sig påminner ju strukturformlerna onekligen lite om varandra (hexa-kolskelett) ‚ så kunden kanske inte var så dum ändå?...:
(- Länk om sorbitol)
(- Länk om isosorbidnitrat - inkl verkningsmekanism och biverkningar)
14.) Günther (44) egen företagare, med insulinbehandlad diabetes, har av sin läkare fått utskrivet en tablett som specifikt "skyddar njurarna".
- Vilken typ av preparat kan detta handla om?
SVAR: - Det anses nu klarlagt att ACE-hämmare har en njurprotektiv effekt vid diabetes.
- Två referenser som diskuterar just detta:
(- Länk till "1-Minute Consult")
(- Länk till "Eric Orzeck")
15.) Ivana (42) hårstylist, har sedan hon kom till Sverige för 10 år sedan efter hårt arbete byggt upp en framgångsrik rörelse och därför blir hon mycket oroad när hon får ett "utslag" i ansiktet (symmetrisk rodnad kring näsan) och dessutom smärta i handleder och armmuskler. Hon misstänker "alla dom olika kemikalierna" hon använder dagligen i sin yrkesverksamhet och går till den trevlige Dr Ahl för att få något mot sin "allergi". Den smarte läkaren genomför några undersökningar och blodprover och frågar vid återbesöket Ivana om hon tar någon medicin. Det visar sig att Ivana sedan 15 år tillbaka regelbundet intar "en kärltablett" som hon fick redan hemma i Bratislava mot sin "svaga cirkulation" ("det ligger i släkten...")
- Vad kan detta röra sig om?
SVAR: - Patienten uppvisar en SLE-bild (Systemisk Lupus Erytematosus)
- Förmodligen inducerad av hydralazin (ett äldre vasodilaterarpreparat).
(- Bild av SLE - 1)
(- Bild av SLE - 2)
(- Bild av SLE - 3)
(- ppt-bildspel om bl a SLE)
16.) Kia (22) student, har åkt till kolonistugan över helgen tillsammans med katten Klöös (1). Hon är mycket stolt över sina granna stänglar av Digitalis Purpurea som resligt vajar överallt i den lilla trädgården ("dom ÄR för härliga!.."). Nästa morgon upptäcker hon att Klöös har kräkts små bladdelar på golvet och ligger apatisk och småskakar av och till i ett hörn i pentryt. På vägen ut (till veterinären) konstaterar hon att en del av de nedre bladen på digitalisplantorna är nedrivna och ligger kringströdda och "manglade" på trädgårdsstigen.
- Vad har hänt med katten?
SVAR: - Frågan avser ju givetvis i första hand att illustrera digitalisintoxikation, där huvudsymtomen utgörs av hjärtarrytmier, GI-störningar, CNS- manifestationer med ssk synpåverkan (gul-grön-seende, dimsyn mm).
(I detta fall har ju katten inte fått i sig enbart digitalisglykosiden digoxin (el digitoxin) eftersom han ätit av växtens blad = "råvara", vilka även innehåller en mängd andra potentiellt obehagliga substanser:
(- Länk till "Maxshouse: Toxic Plants").
(- Tyvärr innehåller ju denna utbildning (APEX/BVLP) väldigt lite veterinärmedicin - men om någon har en katt som skulle råka illa ut på motsvarande sätt så kan ju följande ev vara av värde:
"Foxglove:
- Foxgloves are included in herbaceous borders for their spikes of white to red tubular flowers. They have become naturalized in the wild in some areas of the west. The leaves are a source of the drug Digitalis, used medicinally as a heart stimulant. Eating large amounts of the leaves can be fatal. The management of foxglove intoxication is fluid replacement for that lost by vomiting and diarrhea. Activated charcoal can be administered to diminish absorption of digitalis from the gastroenteric tract.)
F ö är ju digitalis/fingerborgsblomma en vacker växt som inte är ovanlig här på västkusten:
(- Länk till "Den Virtuella Floran - Fingerborgsblomma")
- Själva molekylen (digitalisglykosiden) är baserad på ett steroidskelett (så det är dessutom inte ovanligt med endokrina biverkningar såsom gynekomasti (jmfr spironolakton i nästa fråga!). Molekylen kan i och för sig pusslas ihop av synteskemister men det blir enklare och billigare att utgå från odlade digitalisblad vid industriell tillverkning. (Enligt uppgift var Ungern en storexportör av digitalis på 50-talet och i samband med upproret och sovjetinvasionen 1956 skall man ha varit oroad för västvärldens försörjning av digitalis!...)
(- Länk till klassisk digitalishistorik)
17.) Holger (59) byggbas, har fått "problem i samlivet" med hustrun Doreen (52), textillärarinna, sedan han fick Spirix® utskrivet som tillägg till Salures (som han haft tidigare sedan tidigare för sitt blodtryck). "...Doktorn tror inte att man skulle kunna få pröva såna där Viagra?...)
- Vad kan ha hänt med Holger?
- Vad kan vara orsaken till att man lade kompletterade med Spirix® till den ursprungliga medicineringen?
SVAR: - Patienten har uppenbarligen drabbats av impotensproblem beroende på antiandrogena effekter av steroidanalogen spironolakton
(OBS! - Detta illustreras även av bildspelen i fråga 5 ovan! )
Troligen lade man till spironolakton eftersom Salures gav problem med kaliumförluster (el för att uppnå lite bättre trycksänkande effekt...)
18.) Finns det ett omedelbart tänkbart alternativ till Spirix® i fallet ovan (fråga 17)?
- Vilken typ av preparat i så fall?
- Verkningsmekanism?
SVAR: - Man kan byta ut spironolakton mot ENaC-blockeraren amilorid, vilken ju saknar endokrina effekter:
(- Länk till Infomedica: "Amilorid")
(- Länk till Inchem: "Amilorid")
19.) Bosse (55) åkare, har drabbats av till synes omotiverade akuta episoder med rödsvullna, intensivt ömmande och smärtande stortåleder. "Du får lägga av med korpfotbollen!" skämtar kompisarna. Bosse tar dock det säkra före det osäkra och går till doktor Ahl. Självklart har han med sig sina gamla medicinburkar för "trycket". "Jaså, du tar 5 mg Salures®..." konstaterar läkaren.
- Vad kan man misstänka här?
SVAR: - Pat har drabbats av gikt, utlöst av sin tiazid-medicinering.
- Tiazider (liksom loopdiuretika) tävlar kompetitivt med urat om samma exkretionsmekanismer i proximala tubuli:
(- Länk till ppt-bildspel om gikt - se SLIDE 5!)
(- Länk till ppt-bildspel om tubulära exkretionsmekanismer och gikt - se SLIDE 14 + 15!)
(- Länk till ppt-bildspel om diuretika och gikt - se SLIDE 15!)
(- Länk till ppt-bildspel om tubulära exkretionsmekanismer och diuretika - se SLIDES 10 - 12!)
(- Ni har verkligen varit duktiga! :-)
(2005-05-15)